「バイクDE運動会」エントリーフォーム
※3名以上のエントリーや「バイクDE運動会」についてのお問合せは、お手数お掛けしますが、
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***承諾内容***
RIDER'S CAFE FULLBANK主催 バイクDE運動会 申込書 バイクDE運動会実行委員会 御中 誓約書 私は、南千葉サーキットに入場し本イベントに参加するにあたり、 下記の記載内容を厳守することを誓約し、署名致します。 【会場内での規制について】 会場内での行動については、イベント運営スタッフおよび、 施設管理スタッフの指示に必ず従う事。 【参加者の健康状態について】 本イベントに参加するにあたり、正常な運転操作をさまたげる 健康不良状態または、薬物服用・飲酒状態ではない事。 【参加車輌の規定について】 明らかな違法改造車輌は入場および競技参加をしない事。 【安全装備の規定について】 最低限、自分の安全を守れる装備を着用する事。 長袖、長ズボン、グローブの着用は必須。 【損害の補償および免責について】 本イベント中に発生したあらゆる事故による使用者の 損害について、イベント運営者および、施設管理者、 またはその関係者は免責されるものとする。 それが施設の不備、或いはスタッフによる 故意の無い過失であった場合でも変わらない。 またイベント中に発生したあらゆる事故により イベント運営側或いは施設管理側が受けた損害は、 事故当事者の責任に於いて直ちに補償されるものとする。 【肖像権などの広報使用と商業的利用について】 私は、私の肖像・氏名・年齢・アンケート内容などが、 広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用される ことを了承しこれらに付随して製作する印刷物・ビデオ・ 情報メディアなどによる商業的利用を承諾致します。
運動会規約
必須
(例)上記「運動会規約」を確認して頂き、
承諾してからエントリーをお願いします。
承諾します
エントリー項目
必須
「1名でエントリー」以外のエントリーの場合、参加人数把握の為、
同伴される方の申込みも同時にして頂けると助かります。
「氏名2...」・「氏名3...」に記入をお願いします。
選択してください
1名でエントリー
3人1チームでエントリー
タンデムでエントリー
お子様とエントリー
各種目エントリー
必須
(例)押して押して八の字、またはすべての競技
押して押して八の字
30Mルマン式徒競争
バイクでカーリング
10Mダッシュ
バイクDE流鏑馬
ザ!体内時計
バイクDEパン食い
バイクDEリレー
輪投げ大会(子供専用)
のろのろ運転
意地悪一本橋
すべての競技に参加
氏名
必須
(例)山田太郎
ふりがな
必須
(例)やまだたろう
性別
必須
(例)男性、または女性
男性
女性
年齢
必須
(例)20
郵便番号
必須
(例)000-0000
住所
必須
(例)xxx県xxx市xxx町xx町xxx番xxx号
電話番号
必須
(例)000-0000-0000
E-MAIL
必須
(例)xxxxx@xxx.xxx
MAIL確認
必須
(例)xxxxx@xxx.xxx
メーカー名/車種/型式
必須
(例)YAMAHA SR400/2型(1JR)
バイク暦
必須
(例)7年、または7ヶ月
タンデム参加
(例)タンデム無し、または有り
無し
有り
名義人名
必須
(例)ヤマダタロウ
※エントリー後【控え】メールが届きますので、そちらに振込先が
記載されておりますので、ご確認ください。
複数名で登録される場合は、人数毎の振込みとなりますので、
ご了承ください。
【控え】メールが届かない場合、お手数ですが、フルバンクへ
お問合せください。
入金予定日
必須
(例)20xx年xx月xx日
2010
2011
2012
2013
2014
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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17
18
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20
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22
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25
26
27
28
29
30
31
日
お弁当(ドリンク付き)
必須
(例)必要、または不要
必要
不要
ミニサーキット体験参加
必須
(例)希望しない、または希望する
※希望するの場合は、別途500円が必要です
希望しない
希望する
質問
質問をご入力ください
氏名2
(例)山田太郎
ふりがな2
(例)やまだたろう
性別2
(例)男性、または女性
男性
女性
年齢2
(例)21
郵便番号2
(例)000-0000
住所2
(例)xxx県xxx市xxx町xx町xxx番xxx号
電話番号2
(例)000-0000-0000
メーカー名/車種/型式2
(例)YAMAHA SR400/2型(1JR)
バイク暦2
(例)7年、または7ヶ月
氏名3
(例)山田太郎
ふりがな3
(例)やまだたろう
性別3
(例)男性、または女性
男性
女性
年齢3
(例)21
郵便番号3
(例)000-0000
住所3
(例)xxx県xxx市xxx町xx町xxx番xxx号
電話番号3
(例)000-0000-0000
メーカー名/車種/型式3
(例)YAMAHA SR400/2型(1JR)
バイク暦3
(例)7年、または7ヶ月
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